國(guó)家醫(yī)療保障局與10月19日發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）》，提出用1－2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，探索以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式進(jìn)行醫(yī)保支付。10月28日，國(guó)家醫(yī)保局在廣東省廣州市召開(kāi)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作推進(jìn)暨培訓(xùn)會(huì)，要求各地醫(yī)保部門(mén)按照試點(diǎn)方案加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，細(xì)化實(shí)施方案，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作。11月3日，國(guó)家醫(yī)療保障局再次印發(fā)《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》，試點(diǎn)地區(qū)是DRG試點(diǎn)地區(qū)的兩倍余。在當(dāng)前支付模式改革迫近的階段，平安醫(yī)保科技依托在深圳、常州、青島、聊城等多個(gè)試點(diǎn)地區(qū)自2017年起全面賦能醫(yī)保支付制度改革各個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)積累，結(jié)合豐富的項(xiàng)目落地經(jīng)驗(yàn)及專家智囊意見(jiàn)，對(duì)DIP及DRG兩種支付工具帶來(lái)的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行探討，旨在對(duì)各試點(diǎn)地區(qū)在開(kāi)展支付模式改革前提供助益。

DIP與DRG面面觀

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分組方式異同

兩種工具大致相同，均以將資源消耗相似的病例進(jìn)行聚類作為理論基礎(chǔ)，形成若干病種組。DRG分組按照MDC－ADRG－DRGs的三層邏輯，一般可分600－800組。DIP則以一級(jí)至三級(jí)目錄遞進(jìn)的方式完成建立支付病種表，二級(jí)目錄約3000組，三級(jí)目錄共計(jì)16000組。二者雖然理論基礎(chǔ)相似，但是建設(shè)邏輯存在顯著差異——DRG從醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，收口于數(shù)據(jù)分析，每一組都嚴(yán)格遵照從解剖系統(tǒng)，到疾病治療方式，再到病案?jìng)€(gè)體特征的分層邏輯；而DIP則是基于客觀的大數(shù)據(jù)事實(shí)，即病種“存在便為合理”。

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點(diǎn)數(shù)法與費(fèi)率法的區(qū)別

點(diǎn)數(shù)法與費(fèi)率法均可作為DRG配套付費(fèi)方式，但根據(jù)醫(yī)保局45號(hào)文，DIP付費(fèi)需搭配區(qū)域總額下的點(diǎn)數(shù)法落地。費(fèi)率法和點(diǎn)數(shù)法兩種分配方式的特性不同：費(fèi)率法是指參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)預(yù)測(cè)的住院總費(fèi)用和總權(quán)重計(jì)算出基礎(chǔ)費(fèi)率，將年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金進(jìn)行分配的支付方式。點(diǎn)數(shù)法是參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費(fèi)用與權(quán)重之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系，換算出每個(gè)病組的點(diǎn)數(shù)，并以病組點(diǎn)數(shù)來(lái)分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的付費(fèi)方式。在費(fèi)率法下，若費(fèi)率制定過(guò)高，仍可能導(dǎo)致醫(yī)保基金超支；而點(diǎn)數(shù)法則是基于區(qū)域總額下的分配，雖避免了基金超支的風(fēng)險(xiǎn)，但也容易誘導(dǎo)醫(yī)院“沖點(diǎn)數(shù)”以獲得更多收入的行為，尤其是可能引發(fā)大型醫(yī)院在患者收治上的“虹吸效應(yīng)“。因此，費(fèi)率法的挑戰(zhàn)在于精準(zhǔn)預(yù)測(cè)基礎(chǔ)費(fèi)率，點(diǎn)數(shù)法的挑戰(zhàn)在于控制合理入院人次。

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基礎(chǔ)數(shù)據(jù)要求的異同

無(wú)論是DRG還是DIP，兩者在分組方案制定、支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算和正式分組結(jié)算的數(shù)據(jù)依據(jù)都是醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，因此兩者對(duì)數(shù)據(jù)的最終要求并不存在本質(zhì)上的區(qū)別。但是從實(shí)施層面來(lái)看，DRG需要數(shù)據(jù)質(zhì)量“一步到位”，而DIP則可以接受“循序漸進(jìn)”。

DRG分組所需的數(shù)據(jù)信息包括主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、新生兒體重和呼吸機(jī)使用時(shí)間等。由于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范出臺(tái)時(shí)間不久，像新生兒體重和呼吸機(jī)時(shí)間這類字段，部分信息化水平較差的醫(yī)院還未完全規(guī)范。所以DRG試點(diǎn)地區(qū)或醫(yī)院的信息化建設(shè)水平相對(duì)都較為成熟。

反觀DIP，從當(dāng)前各地區(qū)情況來(lái)看，落地常分成兩步走：第一步僅基于主目錄，即主診斷＋主操作＋病例數(shù)進(jìn)行落地，不考慮次要診斷，腫瘤轉(zhuǎn)移，放化療及離院方式等因素，故對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較低。第二步則需加入病種第三層輔助目錄進(jìn)行考量，即腫瘤程度及病情程度，對(duì)次要診斷填寫(xiě)要求較高。因此，信息化水平較差地區(qū)地區(qū)可以率先開(kāi)展第一步，待基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量得以提升后，再對(duì)病種進(jìn)行細(xì)分更新。這樣，支付改革的進(jìn)程就不會(huì)受到數(shù)據(jù)質(zhì)量的制約，這也是為什么DIP改革更具普適性，也更“接地氣”。

需要注意的是，實(shí)施DIP的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)雖然可以循序漸進(jìn)，但如果不能快速“漸進(jìn)到位”，勢(shì)必會(huì)影響DIP的落地效果，特別是新政下配套監(jiān)管措施的推進(jìn)效果。

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工程實(shí)施要求的異同

DIP及DRG的實(shí)施均需經(jīng)過(guò)測(cè)算，論證，培訓(xùn)，試運(yùn)行等環(huán)節(jié)，但相比下來(lái)，DIP的落地速度一般會(huì)更快一些。除了DRG實(shí)施初期對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求更高之外，本土化DRG分組方案的形成需要大量的醫(yī)學(xué)論證工作。而DIP分組可以基于歷史數(shù)據(jù)和規(guī)則通過(guò)程序自動(dòng)產(chǎn)生病種分組方案，論證可能僅局限于診斷與操作的對(duì)應(yīng)性，將對(duì)醫(yī)學(xué)的依賴降到了最低。除此之外，無(wú)論是實(shí)施DRG還是DIP，除做好政策引導(dǎo)，建立數(shù)據(jù)通道外，業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)方面對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單、CHS版ICD－10，ICD－9的規(guī)范、映射，以及對(duì)醫(yī)院宣導(dǎo)普及，都是在實(shí)施支付模式改革前所必備的重要工作。

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基金監(jiān)管方式的異同

DIP與DRG的基金監(jiān)管側(cè)重點(diǎn)非常類似，由于預(yù)支付的自身特性，濫用行為與醫(yī)院利益相悖，故不再作為醫(yī)保基金監(jiān)管的第一風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管重點(diǎn)由此轉(zhuǎn)變?yōu)閲@著編碼填寫(xiě)的真實(shí)正確性，住院資質(zhì)的充分性，以及醫(yī)療服務(wù)的足量性，醫(yī)療資源投入的合規(guī)性四方面展開(kāi)。因此，DRG和DIP監(jiān)管邏輯本質(zhì)并無(wú)區(qū)別。但值得注意的是，DIP輔助目錄監(jiān)管較為困難，例如腫瘤轉(zhuǎn)移通過(guò)次要診斷實(shí)現(xiàn)，次要診斷證據(jù)來(lái)自于電子病歷及相應(yīng)檢驗(yàn)檢查，目前階段，大部分地區(qū)醫(yī)保無(wú)法取得相關(guān)數(shù)據(jù)。部分通過(guò)可獲取的結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)建立出以變異系數(shù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等由異常費(fèi)用入手的大數(shù)據(jù)類監(jiān)管工具無(wú)法保證審核精度，難以精確定位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)保當(dāng)前普遍存在的人力短缺問(wèn)題造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。

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管理評(píng)價(jià)體系的異同

DRG除了可以用于預(yù)付制支付外，另一個(gè)極具代表性的應(yīng)用就是作為優(yōu)質(zhì)的績(jī)效評(píng)價(jià)工具。可以說(shuō)，DRG通過(guò)聚類的方式將“不可比”變?yōu)椤翱杀取保溲苌龅腃MI、DRG組數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)都是評(píng)價(jià)醫(yī)療能力、醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量的“利器”。理論上來(lái)說(shuō)，由于DIP和DRG共享一個(gè)理論基礎(chǔ)，即通過(guò)資源的聚類達(dá)到病例間的可比，也應(yīng)該可以用于績(jī)效評(píng)價(jià)。相較DRG來(lái)說(shuō)，DIP下的指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)體系起步較晚，應(yīng)用效果待進(jìn)一步實(shí)踐驗(yàn)證。

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康復(fù)病例及中醫(yī)病例的適用性

無(wú)論DIP抑或DRG，用于對(duì)康復(fù)病例及中醫(yī)病例的支付都存在一定不適宜性。

對(duì)于康復(fù)病例，DRG與DIP均是為以診斷操作作為資源投入主線的支付工具，康復(fù)類病例診斷下可能存在康復(fù)／手術(shù)／內(nèi)科三種治療形式，尤其內(nèi)科治療與康復(fù)治療混合亦常見(jiàn)。從而導(dǎo)致測(cè)算結(jié)果失真，又因康復(fù)類操作在CHS版ICD－9中目前尚不完備，造成填寫(xiě)困難，故無(wú)論分組還是測(cè)算，效果均難以達(dá)到預(yù)期。

對(duì)于中醫(yī)病例問(wèn)題可概括為兩點(diǎn)，一是支付要素確定困難，因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系不一致，中醫(yī)診斷與西醫(yī)ICD無(wú)法形成有理有據(jù)對(duì)應(yīng)關(guān)系，通過(guò)建立ICD－10與中醫(yī)編碼化診斷并不完全合理。二是診療資源投入無(wú)法確定，當(dāng)前中醫(yī)式微是客觀事實(shí)，除少數(shù)如骨科夾板復(fù)位病例、肛腸病例等專科病種外，現(xiàn)狀為中醫(yī)診療普遍作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)附庸的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)存在，中醫(yī)診斷病證無(wú)法體現(xiàn)資源投入，中醫(yī)診療資源投入的合理性亦難以確定。

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過(guò)度？并存？結(jié)合？

DIP與DRG的關(guān)系是業(yè)界廣泛關(guān)注的點(diǎn)，根據(jù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)二者關(guān)系的三種可能性簡(jiǎn)述于下：

① ●DIP為DRG的過(guò)渡的觀點(diǎn)：由于DIP管理成本低、數(shù)據(jù)要求低等特征，且和DRG的支付模式、監(jiān)管模式和分組依據(jù)相近，DIP可以看做是最終轉(zhuǎn)向DRG支付的中間產(chǎn)物。

② ●DIP與DRG并存的觀點(diǎn)：其立論點(diǎn)為，信息化基礎(chǔ)較好，人員素質(zhì)較高，資源投入較大的醫(yī)院適宜DRG，而基礎(chǔ)條件較弱的醫(yī)院則適宜DIP。當(dāng)前已有地市采取類似的支付改革方式，三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展DRG，二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展DIP。難點(diǎn)在于基金如何公平分配，即一份病例兩種分組方式定額不同此類微觀公平性問(wèn)題，抑或轉(zhuǎn)化為兩種分組方式所對(duì)應(yīng)的基金池如何劃分的宏觀公平性問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保管理造成較大挑戰(zhàn)。

③ ●DIP是DRG的本土化嘗試：

對(duì)于一些不具備DRG實(shí)施條件的地區(qū)，DIP可以說(shuō)是一個(gè)的“妥協(xié)的產(chǎn)物”，其目的就是為了替代DRG達(dá)到類似的改革效果，即非“過(guò)渡”，也非“并存”。

結(jié)語(yǔ)

DRG與DIP都是支付模式改革下的重要支付工具，作為同樣理論基礎(chǔ)不同實(shí)現(xiàn)方式的兩套工具來(lái)講，正如鐵锨與鋤頭，雖然各有長(zhǎng)短，無(wú)優(yōu)劣之。應(yīng)該說(shuō)是殊途同歸都能達(dá)成支付模式改革這個(gè)“挖掘”的目的。

對(duì)醫(yī)保管理者來(lái)說(shuō)，對(duì)當(dāng)前已使用的工具充分運(yùn)用，揚(yáng)長(zhǎng)避短的建立完備的監(jiān)督管理體系，從而平衡支付模式改革陣痛，為未來(lái)醫(yī)保基金精細(xì)化管理趨勢(shì)打牢基礎(chǔ)是核心命題。對(duì)醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，理解支付模式改革的關(guān)鍵字“預(yù)付制”與“DIP／DRG”同等重要，除了需要盡快悉知支付工具的功能特點(diǎn)外，深入討論預(yù)付制下醫(yī)院開(kāi)源引流，增效降本的經(jīng)營(yíng)策略是更為緊迫的挑戰(zhàn)。作為一線醫(yī)護(hù)，既要緊跟趨勢(shì)，學(xué)習(xí)一定的醫(yī)保政策知識(shí)，更重要的是改變對(duì)“大檢查，大處方”診療習(xí)慣的依賴，做好病患疏導(dǎo)，同時(shí)不斷精進(jìn)診療水平是對(duì)廣大醫(yī)護(hù)為期不遠(yuǎn)的客觀現(xiàn)實(shí)要求。

一言蔽之，摒棄“一勞永逸”的觀念，將不斷學(xué)習(xí)積累作為工作習(xí)慣，積極應(yīng)對(duì)改革浪潮方能立于不敗之地，畢竟我們要迎接的是一個(gè)“永勞才能永逸”的醫(yī)保新時(shí)代。

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