醫(yī)療領(lǐng)域天然是反市場(chǎng)的。醫(yī)療市場(chǎng)化不僅會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難，也會(huì)毀掉醫(yī)生這個(gè)本應(yīng)該神圣的職業(yè)。我們要徹底地檢討醫(yī)療市場(chǎng)化的思潮和實(shí)踐，徹底否定它，讓醫(yī)療回歸到它應(yīng)有的樣子。百度和莆田系都應(yīng)該受到懲罰，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，如果討論到最后，結(jié)論是應(yīng)該讓谷歌替代百度，阿里系替代莆田系，那將是更加悲劇的事。

理解醫(yī)生：權(quán)力的視角

哲學(xué)家培根說(shuō)，知識(shí)就是權(quán)力（Knowledge is power）。我們都習(xí)慣了“知識(shí)就是力量”這一約定俗成的翻譯方式，要以另一種方式接受這個(gè)著名的論斷并不容易；然而，理解知識(shí)與權(quán)力的對(duì)應(yīng)關(guān)系，醫(yī)學(xué)提供了一個(gè)最鮮活生動(dòng)的例證。

人吃五谷雜糧，沒(méi)有不生病的。如蘇珊·桑塔格所言，“疾病是生命的陰面，是一重更麻煩的公民身份。”人一旦受到疾病的侵襲，誰(shuí)可依靠？唯有醫(yī)生。

疾病的盡頭是死亡，恐懼死亡是人的本能。在“疾病王國(guó)”中，醫(yī)生便是國(guó)王。對(duì)病人而言，醫(yī)生不但是主宰，也是希望；醫(yī)生不但提供技術(shù)性的幫助，還承載著道德性的含義。

權(quán)力，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是人對(duì)人的支配關(guān)系。常人不了解身體患病的原理和治療方法，只能將這個(gè)事務(wù)全權(quán)交給醫(yī)生，聽(tīng)從醫(yī)生的安排。每個(gè)人在就醫(yī)的過(guò)程中都可以直接地體會(huì)到知識(shí)是如何轉(zhuǎn)化為權(quán)力的。在醫(yī)生面前，每個(gè)人都要放下日常生活中的羞恥感，讓身體回歸到一堆器官的組合的本質(zhì)。這種權(quán)力關(guān)系在外科手術(shù)進(jìn)行的時(shí)刻最尖銳地凸顯出來(lái)，病人允許醫(yī)生將自己的身體切開(kāi)，生死全憑他決定。

另一方面，自古（無(wú)論中外）宗教與醫(yī)學(xué)形影不離，古人將疾病視為上天的懲罰，那么治療疾病就暗示著與上天溝通的能力。在這種想象中，對(duì)身體奧秘的通曉意味著對(duì)宇宙奧秘的通曉，進(jìn)而，對(duì)身體的拯救與對(duì)精神的拯救便被視為不可分割的事。醫(yī)生于是被視為一個(gè)神圣的職業(yè)。這種意象一直延伸到現(xiàn)代，魯迅從“學(xué)醫(yī)”到“從文”的轉(zhuǎn)換以及在這二者（救治身體與改變精神）之間建立起的聯(lián)系，都表明醫(yī)學(xué)知識(shí)在知識(shí)體系中的特殊性和醫(yī)生在所有行業(yè)中的特殊性。

在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生對(duì)病人的支配權(quán)力不像當(dāng)代這么大。在向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，醫(yī)生的角色發(fā)生了變化。

中醫(yī)的基本診斷方式“望聞問(wèn)切”，其中“問(wèn)”是指詢問(wèn)病人的癥狀。老話說(shuō)，“久病成醫(yī)”，意思是病人接受治療的過(guò)程也是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程，中醫(yī)領(lǐng)域?qū)ζ胀ㄈ耸情_(kāi)放的。中醫(yī)治療方式意味著病人的主觀感受和判斷在整個(gè)診治過(guò)程中占據(jù)一席之地，病人對(duì)自己的治療有一定的發(fā)言權(quán)。挪用時(shí)髦的政治學(xué)話語(yǔ)，可以說(shuō)，中醫(yī)診治是比較“民主化”的。

隨著西醫(yī)的侵入和普及，診治中的“民主化”色彩逐步被剔除，醫(yī)生的“***”地位被鞏固。民國(guó)時(shí)期的名醫(yī)范守淵有句名言，“中國(guó)病人之多，稱雄世界，到處都是病夫；但真正夠得上資格做病人的，卻又實(shí)在太少了。”這里說(shuō)的“病人”是指服從醫(yī)生絕對(duì)權(quán)威的患者，那些妄圖對(duì)自己的治療指手畫腳的病人都是“不配生病的人”（胡適語(yǔ)），只是“病夫”而已。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)權(quán)力的傲慢可見(jiàn)一斑。

醫(yī)生的“***”是隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而出現(xiàn)的。以前中國(guó)沒(méi)有醫(yī)院，醫(yī)生要么坐堂，要么出診，治療的空間是家庭。醫(yī)院在西醫(yī)傳入之后才出現(xiàn)，中國(guó)的醫(yī)院脫胎于近代傳教士建立的教堂。按福柯的說(shuō)法，醫(yī)院和學(xué)校、軍隊(duì)、監(jiān)獄等一樣，是規(guī)訓(xùn)的重要場(chǎng)所，在醫(yī)院中，醫(yī)生對(duì)病人的絕對(duì)權(quán)威得以確立和維持。

醫(yī)生權(quán)威的背后其實(shí)是理性的權(quán)威。在今天的醫(yī)院里，不僅病人對(duì)診治沒(méi)有發(fā)言權(quán)，醫(yī)生的發(fā)言權(quán)其實(shí)也是有限的，真正的權(quán)威是各種冷冰冰的醫(yī)學(xué)儀器。正如李敖所嘲笑的，現(xiàn)在的醫(yī)生，一旦停電就不會(huì)看病了。

醫(yī)德與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)生活

醫(yī)生與病人之間高度不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系，意味著醫(yī)療領(lǐng)域天然是反市場(chǎng)的。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提是供需雙方在信息占有和行為能力等方面大體對(duì)等，但這個(gè)先決條件在醫(yī)患之間完全不存在。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)假設(shè)參與者是理性人，即以最小付出獲得最大回報(bào)的人，然而病人不是這樣的理性人，他們?cè)诓涣私馔愥t(yī)療服務(wù)的差異的情況下會(huì)傾向于“不求最好，但求最貴”，以求心安。或許可以說(shuō)，病人的理性是以非理性的面目表現(xiàn)出來(lái)的。

醫(yī)療領(lǐng)域的反市場(chǎng)特性要求醫(yī)生這個(gè)行業(yè)要具有獨(dú)特的職業(yè)道德，即所謂“醫(yī)者父母心”。醫(yī)生應(yīng)以如父母對(duì)子女般的責(zé)任心對(duì)待病人；相應(yīng)地，全社會(huì)給醫(yī)生以高度的尊重作為回報(bào)。這是良好的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

醫(yī)德的存在需要一定的經(jīng)濟(jì)形式作為土壤。醫(yī)療領(lǐng)域是反市場(chǎng)的，并不等同于醫(yī)療市場(chǎng)是非經(jīng)濟(jì)性的。既然是一個(gè)職業(yè)，作為個(gè)人的醫(yī)生就要靠行醫(yī)養(yǎng)家糊口；作為一個(gè)行業(yè)，醫(yī)生的存在有賴于大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。建國(guó)前后，全國(guó)大部分的醫(yī)生集中于浙江和廣東，因?yàn)榻^大多數(shù)地區(qū)太窮了，以至于沒(méi)有足夠的社會(huì)剩余來(lái)養(yǎng)活醫(yī)生這個(gè)行業(yè)。

傳統(tǒng)社會(huì)里醫(yī)生行醫(yī)大體有兩種辦法：一是出診，病人家庭要雇轎子把醫(yī)生接來(lái)，在醫(yī)生看病開(kāi)方后備酒飯款待，然后送一個(gè)紅包，數(shù)目視家庭情況而定；另一種是坐診，病人上門請(qǐng)醫(yī)生看病開(kāi)方，然后自覺(jué)地放一個(gè)紅包在桌上，同樣數(shù)目不限。

付診費(fèi)的方式是最值得深思的，它是非市場(chǎng)化的，付費(fèi)被等同為敬意的體現(xiàn)，而不是明碼實(shí)價(jià)地購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，這就把經(jīng)濟(jì)關(guān)系用一層溫情脈脈的面紗包裹了起來(lái)。義診也是很多醫(yī)生行醫(yī)生涯的一部分。據(jù)說(shuō)，坐堂行醫(yī)起源于醫(yī)圣張仲景，他在任長(zhǎng)沙太守期間，每逢初一十五就坐在衙門大堂上，免費(fèi)給窮苦百姓看病。

于是，傳統(tǒng)的行醫(yī)制度就在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下讓盡可能多的人看得起病，不至于因?yàn)樨毟F而求醫(yī)無(wú)門。這樣，醫(yī)生整體上就贏得了社會(huì)的尊敬。

這是典型的波蘭尼式的“嵌入”式經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，即經(jīng)濟(jì)行為服從人的社會(huì)性，而不是相反；它與道德是相輔相成的，而不是敵對(duì)的。

傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域的特征還包括“醫(yī)藥分離”。醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病開(kāi)方，病人拿到藥方再去藥房抓藥，醫(yī)生的收入與賣藥無(wú)關(guān)。魯迅在《<吶喊>自序》中簡(jiǎn)略地回顧了其父生病期間的往事，提到了三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，質(zhì)鋪（當(dāng)鋪）、藥店、開(kāi)方的醫(yī)生。前兩者是市場(chǎng)化的機(jī)構(gòu)，“從小康人家而墜入困頓”主要是它們?cè)斐傻模绕涫亲鳛榻鹑跈C(jī)構(gòu)的當(dāng)鋪，從魯迅的筆下可以感覺(jué)到他的怨氣（“從一倍高的柜臺(tái)外送上衣服或首飾去，在侮蔑里接了錢”）；而對(duì)醫(yī)生，魯迅的抱怨只是“所用的藥引也奇特”。

在這種非市場(chǎng)化的醫(yī)療模式下，醫(yī)生的收入相對(duì)而言仍是高的，當(dāng)然這是理所應(yīng)當(dāng)?shù)模粋€(gè)受人尊重的職業(yè)需要相對(duì)體面的生活與之相稱。甚至在上世紀(jì)70年代，赤腳醫(yī)生的收入也高于一般農(nóng)民。

赤腳醫(yī)生繼承了傳統(tǒng)醫(yī)生的很多特點(diǎn)，比如植根于熟人社會(huì)，不把自己的技能直接作價(jià)出售，收入與藥品無(wú)關(guān)等。楊念群在《再造“病人”》一書中大量使用了對(duì)當(dāng)年的赤腳醫(yī)生的訪談，表明他們比普通社員掙更多的工分，而且普遍受到尊敬和愛(ài)戴，村干部到農(nóng)民家有可能挨罵，但赤腳醫(yī)生進(jìn)家門，農(nóng)民會(huì)用最好的飯菜招待。

醫(yī)德是與醫(yī)生的這種經(jīng)濟(jì)生活相適應(yīng)的。在這種機(jī)制下，醫(yī)生的生活有保障，沒(méi)有從病人身上掙錢的欲望，可以將救死扶傷放在首位；相應(yīng)地，病人并不覺(jué)得受到了醫(yī)生的盤剝，并且感念醫(yī)生的幫助。俗話說(shuō)，“治得了病，治不了命”，即便病人不治死亡，家屬也一般不會(huì)責(zé)怪醫(yī)生。如果像今天這樣，一旦病人有事就要找醫(yī)生算賬，恐怕醫(yī)生這個(gè)行業(yè)早就滅絕了。

良性的醫(yī)患關(guān)系便建立在這樣的基礎(chǔ)上。于是在混亂時(shí)期才會(huì)出現(xiàn)開(kāi)頭所說(shuō)的那種庸醫(yī)也不被追究的狀況，因?yàn)橛贯t(yī)消費(fèi)的是長(zhǎng)久以來(lái)積累下來(lái)的全社會(huì)對(duì)醫(yī)生的信任。

救救醫(yī)生

如今，對(duì)醫(yī)生的尊重和信任在我們的社會(huì)中幾乎消失了。

問(wèn)題出在圍繞著醫(yī)生發(fā)生的雙重轉(zhuǎn)變上：與傳統(tǒng)時(shí)期相比，一方面是醫(yī)生相對(duì)病人而言絕對(duì)增長(zhǎng)的權(quán)威，另一方面是醫(yī)生經(jīng)濟(jì)生活模式的轉(zhuǎn)化，醫(yī)生不再是接受社會(huì)“供養(yǎng)”的行業(yè)，而是成了在市場(chǎng)上出售專業(yè)技能的逐利者。關(guān)于后一個(gè)轉(zhuǎn)變，馬克思在《***黨宣言》中概括得簡(jiǎn)單明了，“資產(chǎn)階級(jí)抹去了一切向來(lái)受人尊崇和令人敬畏的職業(yè)的神圣光環(huán)。它把醫(yī)生、律師、教士、詩(shī)人和學(xué)者變成了它出錢招雇的雇傭勞動(dòng)者。”

去除了醫(yī)生頭上的“神圣光環(huán)”，把市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療領(lǐng)域，傳統(tǒng)的以互敬互諒為特征的醫(yī)患關(guān)系模式就崩塌了。醫(yī)生成了出售專業(yè)技能的賣方，病人成了購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的買方，醫(yī)患關(guān)系簡(jiǎn)化為金錢交換關(guān)系，于是原來(lái)包裹在醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)關(guān)系上的道德面紗被掀開(kāi)，醫(yī)德不再有藏身之地。醫(yī)生也要過(guò)日子，就得從病人身上掙錢；病人既然花錢購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，就會(huì)要求服務(wù)質(zhì)量，要求醫(yī)生對(duì)治療付全部責(zé)任。

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)假定買賣雙方通過(guò)博弈可以達(dá)到均衡，但在醫(yī)療領(lǐng)域，這個(gè)假定永遠(yuǎn)只能是假定。醫(yī)患雙方只能是形式上平等的賣方和買方，醫(yī)患之間的實(shí)質(zhì)平等根本不可能存在，極度不對(duì)等的權(quán)力關(guān)系可以將市場(chǎng)交換關(guān)系輕易地轉(zhuǎn)化為一方對(duì)另一方的***。哪怕醫(yī)生是負(fù)責(zé)任的，沒(méi)有濫用自己的權(quán)力，也不能打消病患一方的顧慮。這就是醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。

把醫(yī)生推向市場(chǎng)會(huì)引發(fā)嚴(yán)重問(wèn)題不是什么新發(fā)現(xiàn)。福柯說(shuō)過(guò)，醫(yī)生的服務(wù)應(yīng)該免費(fèi)，這樣才能與其職業(yè)的神圣屬性相配。跟隨晏陽(yáng)初搞鄉(xiāng)村建設(shè)試驗(yàn)的公共衛(wèi)生學(xué)家陳志潛早在上世紀(jì)30年代就指出，“一般人民的心理不容許科學(xué)與商業(yè)同時(shí)同等的發(fā)展。打鹽水一針，收大洋十元，是日見(jiàn)不鮮的事實(shí)，就蠻可以證明醫(yī)學(xué)商業(yè)化后必定流于欺騙。最漂亮的醫(yī)生，應(yīng)用最漂亮的器具與語(yǔ)言，專門伺候社會(huì)上極少數(shù)的闊老爺姨太太，是今日社會(huì)上大多數(shù)知名醫(yī)師的勾當(dāng)。這種欺騙與偽飾的形態(tài)，絕對(duì)是一種科學(xué)商業(yè)化后的結(jié)果，與中國(guó)人民健康毫無(wú)關(guān)系。”

醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)收費(fèi)，不應(yīng)理解為醫(yī)生不能有收入，而是說(shuō)醫(yī)生的收入不應(yīng)該和病人看病的花銷直接掛鉤。多年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)生收入中只有15-20%來(lái)自政府撥款，其余都靠醫(yī)院自己從病人身上去掙，而掙錢的方式無(wú)非就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種機(jī)制下，有些醫(yī)生開(kāi)大處方、讓病人做不必要的檢查等也有迫不得已的成分，畢竟醫(yī)生也要吃飯。

客觀地說(shuō)，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員是好的，他們救死扶傷，而且工作時(shí)間長(zhǎng)、壓力大，卻要承受社會(huì)的負(fù)面評(píng)價(jià)，甚至人身安全都面臨著威脅。和被看病難、看病貴壓得喘不過(guò)氣來(lái)的病人一樣，醫(yī)護(hù)人員也是醫(yī)療市場(chǎng)化制度的受害者。

要緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張，就得直面醫(yī)患關(guān)系的反市場(chǎng)特性。國(guó)家應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起責(zé)任，讓作為醫(yī)療體系主體的公立醫(yī)院徹底回歸公益屬性，采用財(cái)政撥款直接為醫(yī)護(hù)人員支付體面工資的形式替代舊模式下的社會(huì)“供養(yǎng)”，讓醫(yī)生重新以服務(wù)者的形象在病人面前出現(xiàn)，讓道德的光環(huán)重新回到醫(yī)生的頭上。

這不僅是為廣大人民的健康負(fù)責(zé)，也是為了拯救醫(yī)生這個(gè)古老的神圣的行業(yè)。

最近，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》明確提出，今年醫(yī)改九項(xiàng)重點(diǎn)工作的牽頭單位和落地時(shí)間表。

醫(yī)療關(guān)乎民生，種種事關(guān)醫(yī)療的事件都易引發(fā)群情激昂，顯現(xiàn)的是對(duì)于其身后的醫(yī)療系統(tǒng)及數(shù)十年來(lái)***的困境的質(zhì)疑。

縮影背后的悖論：過(guò)度市場(chǎng)化和市場(chǎng)化不足并存

近年來(lái)，醫(yī)療相關(guān)糾紛和事件頻發(fā)。當(dāng)每一次事件發(fā)生成為社會(huì)焦點(diǎn)，討論總是在道德層面的“誰(shuí)更惡”上。于是，情緒一再激昂、平復(fù)，然后再積累、再激昂、再平復(fù)，終不過(guò)等待著下一次的積累、激昂和平復(fù)……

對(duì)于中國(guó)***的質(zhì)疑聲一次次被放大，總有許多人跳出來(lái)說(shuō)，這是國(guó)家管制太多，缺乏私有化的結(jié)果！

私有化，道德高尚節(jié)操完美根正苗紅白璧無(wú)瑕***象征權(quán)利保證真理中的戰(zhàn)斗機(jī)。

但不久前，一些醫(yī)院被揭露出的弊病則恰好是與私有資本結(jié)合，將科室“外包”。這種“私有化”的結(jié)果是在診療過(guò)程中過(guò)分逐利，出現(xiàn)了種種過(guò)度醫(yī)療或者不負(fù)責(zé)任醫(yī)療的情況。

“私有化”或不私有化？更像是激烈的口號(hào)，連自身的悖論都無(wú)法厘清。

其實(shí)，這只是一個(gè)縮影。縮影背后，是中國(guó)醫(yī)療當(dāng)前最大的問(wèn)題和悖論：過(guò)度市場(chǎng)化和市場(chǎng)化不足并存。

醫(yī)療的市場(chǎng)化改革

當(dāng)前，看病貴、看病難與因病致貧、因病返貧現(xiàn)象備受關(guān)注。

建國(guó)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)生了深刻變化。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期, 醫(yī)療服務(wù)由政府組織、提供。***后，***總體趨向是市場(chǎng)化，很大程度上，醫(yī)療服務(wù)被視為商品。

許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家也極力主張，醫(yī)療就是付費(fèi)服務(wù)，價(jià)格由市場(chǎng)供求關(guān)系決定。

市場(chǎng)化、私有化的趨勢(shì)日益明顯。很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資比例日益降低。

政府財(cái)政投入不足的原因來(lái)自各方面。

近幾十年經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的過(guò)程中，資源被高度集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展領(lǐng)域，尤其在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，地方政府***的首要目標(biāo)和指標(biāo)是GDP，因此財(cái)政投向不可避免地偏重于硬件基礎(chǔ)設(shè)施，包括醫(yī)療在內(nèi)的非營(yíng)利性領(lǐng)域如教育等，都不同程度受到了忽視。

不僅如此，對(duì)于公立醫(yī)院的盈利不佳，地方政府不愿意擔(dān)負(fù)相應(yīng)社會(huì)責(zé)任。在山東、江蘇等地就采取協(xié)議轉(zhuǎn)讓、掛牌拍賣等做法，將公立醫(yī)院直接出售，以擺脫財(cái)政“負(fù)擔(dān)”，實(shí)現(xiàn)“市場(chǎng)化”。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制類型多元化的今天，公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已基本上成為自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營(yíng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體。

市場(chǎng)化的壓力壓在了醫(yī)生身上

大家都極力主張公立醫(yī)院是和企業(yè)一樣創(chuàng)收的市場(chǎng)參與主體，有些地方政府甚至讓公立醫(yī)院上交利稅。

這是把公立醫(yī)院完全當(dāng)做企業(yè)運(yùn)營(yíng)的方式啊。

那么，醫(yī)院讓誰(shuí)當(dāng)生產(chǎn)、銷售人員呢？只能是醫(yī)生。這就誘發(fā)了以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生和醫(yī)院的收入與藥品等銷售掛鉤的制度性安排。

啊，醫(yī)生！千萬(wàn)雙眼睛閃出憤怒的火焰。

且慢。

財(cái)政投入不足甚至缺失，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要求醫(yī)院墊付，但醫(yī)院要保證日常運(yùn)營(yíng)就需要經(jīng)費(fèi)，這是基本的市場(chǎng)規(guī)律，沒(méi)人能違反。醫(yī)院通常將收支平衡的任務(wù)下放

分解到科室，科室可能進(jìn)一步下放分解，直至醫(yī)生個(gè)人。

對(duì)于醫(yī)生個(gè)人而言，他學(xué)富五車、鞠躬盡瘁，但終于是逃不過(guò)柴米油鹽五臟輪回的凡人。更何況，醫(yī)生比任何其它企業(yè)工作人員擔(dān)當(dāng)了更高的風(fēng)險(xiǎn)。而且我不談道德風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，就談財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。比方說(shuō)，一位病人進(jìn)來(lái)，搶救、治療、住院，末了，這人悄悄地跑了，留下的身份信息、地址、聯(lián)系方式，全是假的。這人欠下的醫(yī)療費(fèi)用，誰(shuí)來(lái)彌補(bǔ)？醫(yī)院層層下壓財(cái)務(wù)指標(biāo)，主管醫(yī)生只能賠了辛苦賠財(cái)物。

這根本不是故事！

你是醫(yī)生，你該怎么辦？

截至2013年3月末，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展到10166所，占全國(guó)醫(yī)院數(shù)量的比例43.24%，依然呈現(xiàn)公立醫(yī)院數(shù)量在逐漸減少、民營(yíng)醫(yī)院迅速增加的發(fā)展趨勢(shì)。

民營(yíng)說(shuō)：市場(chǎng)化不足

既然傳統(tǒng)的公立醫(yī)院存在融資困難，當(dāng)然就要引進(jìn)民營(yíng)資本咯。

所以大家看到的關(guān)于分析市場(chǎng)化不足的文章，通常是這樣的。

醫(yī)療市場(chǎng)存在高度壟斷，競(jìng)爭(zhēng)性不足！

事實(shí)并非完全如此。

我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院在總量上發(fā)展速度較快。《民營(yíng)醫(yī)院藍(lán)皮書》指出，截至2013年3月末，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展到10166所，占全國(guó)醫(yī)院數(shù)量的比例43.24%，依然呈現(xiàn)公立醫(yī)院數(shù)量在逐漸減少、民營(yíng)醫(yī)院迅速增加的發(fā)展趨勢(shì)。

可是，還會(huì)有人指出，民營(yíng)醫(yī)院仍然是弱勢(shì)！2013年一季度，全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院診療人次數(shù)量占全國(guó)10.01%。

事實(shí)的確如此！

但是，這要怪誰(shuí)？患者當(dāng)然“擇其善者而從之”。不服氣？說(shuō)好的市場(chǎng)化***選擇呢？

又會(huì)有人說(shuō)，這是因?yàn)楣⑨t(yī)院有技術(shù)壟斷！

說(shuō)話請(qǐng)通俗點(diǎn)，你是指人家醫(yī)生素質(zhì)高吧？但是，這又怪誰(shuí)？你也可以招聘呀，從業(yè)者當(dāng)然“擇其善者而從之”。不服氣？說(shuō)好的市場(chǎng)化***選擇呢？

還有人會(huì)說(shuō)，這是因?yàn)楣⑨t(yī)院有政策壟斷！

說(shuō)話請(qǐng)準(zhǔn)確點(diǎn)，你是指公立醫(yī)院是醫(yī)保范圍吧？但是，如果單純是指基礎(chǔ)醫(yī)保，其使用恐怕本來(lái)就含有財(cái)政補(bǔ)貼成分，當(dāng)然只能作為居民的基礎(chǔ)保障和公共服務(wù)提供項(xiàng)。

而且，我們要問(wèn)問(wèn)，覆蓋病人如此之少，是不是很可能是因?yàn)槊駹I(yíng)醫(yī)院的服務(wù)好而收費(fèi)比較高呢？規(guī)模比較小，是不是很可能因?yàn)樽瞿承┬⌒蛯？漆t(yī)院更加運(yùn)行簡(jiǎn)單而投資收益比高呢？

而且，我們?cè)賳?wèn)問(wèn)，看的人少，掙錢不一定少吧？數(shù)量增加這么快，不可能是因?yàn)檫@個(gè)行業(yè)的前輩都窮死了吧？既然有錢可賺，面對(duì)高檔客戶的高層次要求，又不負(fù)有公立醫(yī)院的公益義務(wù)，還要哭訴國(guó)家補(bǔ)貼和醫(yī)保的準(zhǔn)入，聽(tīng)起來(lái)怎么好像有哪里不對(duì)勁呢？

市場(chǎng)化不足是真的

但我都說(shuō)了，問(wèn)題是過(guò)度市場(chǎng)化和市場(chǎng)化不足并存。

我們真的是市場(chǎng)化不足。

我們醫(yī)療討論來(lái)討論去改來(lái)改去來(lái)來(lái)去去，全社會(huì)參與熱議，但是總把其中的關(guān)鍵給漏了。

醫(yī)生。

醫(yī)療是個(gè)很特殊的行業(yè)，它的核心，是人力資源。

唯有人，必須是長(zhǎng)期的、甚至超越代際的積累的結(jié)果。醫(yī)生更是如此。醫(yī)療是高端科技、深厚理論和豐富經(jīng)驗(yàn)的綜合，醫(yī)生就應(yīng)該是這個(gè)綜合的體現(xiàn)、代表和實(shí)施者。

但他們的服務(wù)價(jià)格，與藥品、器械費(fèi)用相比，簡(jiǎn)直不值一提。

不是這樣的！有人疾呼。醫(yī)生就不應(yīng)該談什么市場(chǎng)化，醫(yī)生是天使，使命就是救人；醫(yī)生不過(guò)是提供服務(wù)，我也是付了錢的；醫(yī)生不過(guò)是一種職業(yè)，環(huán)衛(wèi)工人還更辛苦呢。

所以，如果你想得到天使為你服務(wù)，應(yīng)該付出怎樣的市場(chǎng)價(jià)格？

如果你花錢問(wèn)醫(yī)生買，你覺(jué)得你的健康應(yīng)該值多少錢？

如果平等不是建立在人格尊嚴(yán)而是在職業(yè)價(jià)格上的，減免一半診療費(fèi)，讓環(huán)衛(wèi)工人給你看病？

我并不針對(duì)環(huán)衛(wèi)工人。實(shí)際上，我還要說(shuō)，能夠比經(jīng)濟(jì)學(xué)家更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)宏觀經(jīng)濟(jì)走向或者美元指數(shù)的醫(yī)生的概率絕對(duì)比醫(yī)生能夠更清楚地知道自己早搏是因?yàn)槎獍瓴∽冞€是僅僅因?yàn)楹貌蝗菀装疽箤懲炅嗣缆?lián)儲(chǔ)加息分析美聯(lián)儲(chǔ)卻沒(méi)有加息的經(jīng)濟(jì)學(xué)家的概率高得多得多。

市場(chǎng)因此而扭曲

必須指出，醫(yī)生本身，并不是公共服務(wù)的提供者，他們只是公共服務(wù)提供者（雇傭）的一個(gè)微觀終端。

無(wú)論是環(huán)衛(wèi)工人、醫(yī)生、搞經(jīng)濟(jì)的，他們很可能起點(diǎn)相同，積累到達(dá)現(xiàn)在。其中，有沉淀成本，有機(jī)會(huì)成本，也有投資回報(bào)率。如果這三者相差太遠(yuǎn)，現(xiàn)狀就很難取得長(zhǎng)期平衡。

醫(yī)生的價(jià)值，并沒(méi)有在服務(wù)價(jià)格上有所體現(xiàn)，造成了市場(chǎng)的扭曲。

首先，由于政府人力資本定價(jià)機(jī)制的滯后，于是通過(guò)其他方式來(lái)彌補(bǔ)。長(zhǎng)此以往，大量灰色地帶會(huì)出現(xiàn)，也會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的純粹性和高質(zhì)量。

其次，發(fā)達(dá)地區(qū)大醫(yī)院相對(duì)收入會(huì)更好，因此醫(yī)療工作者競(jìng)相前往發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院工作，資源集中效應(yīng)越來(lái)越明顯，地區(qū)間的供給失衡變得更嚴(yán)重。

接下來(lái)，整體而言，醫(yī)生不僅對(duì)專業(yè)技術(shù)和態(tài)度的要求很高，而且工作時(shí)間長(zhǎng)、強(qiáng)度大，付出收益嚴(yán)重不對(duì)等，導(dǎo)致人員流失。漸漸的，醫(yī)療服務(wù)的整體供應(yīng)也越來(lái)越緊張。

顯然，從市場(chǎng)化的角度說(shuō)，這就是當(dāng)前醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量飽受詬病、醫(yī)療資源供應(yīng)不足、醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)失衡的根本原因之一。而且可以預(yù)見(jiàn)，這樣下去，這些問(wèn)題還會(huì)愈加嚴(yán)重。兒科醫(yī)生的短缺就是例證。

而在此時(shí)，本應(yīng)對(duì)公共服務(wù)負(fù)責(zé)的人卻將責(zé)任都怪在了終端的身上，引發(fā)強(qiáng)烈的社會(huì)中醫(yī)患矛盾沖突。

CPU運(yùn)轉(zhuǎn)不足造成的藍(lán)屏，你去找顯示屏顯色的麻煩。

我們需要最棒的人來(lái)做醫(yī)生，卻不去想怎么培養(yǎng)和留住他們，然后又為了不能得到最好的服務(wù)變本加厲地責(zé)難他們，結(jié)果當(dāng)然是更無(wú)法得到好的醫(yī)療服務(wù)。

“圖騰化”和“妖魔化”一樣后果嚴(yán)重

事實(shí)上，你可以想象，如果醫(yī)生完全是逐利的，那些私立醫(yī)院并沒(méi)有因?yàn)榭铣龃髢r(jià)錢就把知名醫(yī)院里的著名醫(yī)生都統(tǒng)統(tǒng)挖走，也算是一種反駁。

而這并非不可能。

而且私有資本也有壟斷。如果醫(yī)療行業(yè)全然放開(kāi)，現(xiàn)在普通人所享受的醫(yī)療服務(wù)，將來(lái)可能真的享受不起。

我并不排斥私有資本，更不排斥市場(chǎng)化，而與醫(yī)療一樣，國(guó)家對(duì)藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)、流通的管理和控制也已經(jīng)和將要不斷地放松、放寬和放開(kāi)。

***的深入，會(huì)以多層次醫(yī)療保險(xiǎn)的共同作用為最終方案。民營(yíng)資本將會(huì)形成有效的補(bǔ)充，占據(jù)重要作用。中國(guó)的民營(yíng)企業(yè)，不是太多，而是太少。

但是，不是胡子眉毛一把抓的方式。

對(duì)于“市場(chǎng)化”概念的“圖騰化”和“妖魔化”一樣造成了嚴(yán)重的后果。當(dāng)前發(fā)生的監(jiān)管一再失當(dāng)，其中深刻原因，是管理部門對(duì)于市場(chǎng)化后的各機(jī)構(gòu)、部門等定位都極度不清晰，對(duì)于市場(chǎng)毫無(wú)把握，或者以此為由，加以放任放縱，而且，甚至把自己也變成了“市場(chǎng)化”大軍中的一分子，干起了與狼共舞與虎謀皮的勾當(dāng)。

醫(yī)改是件不容易的事

醫(yī)療系統(tǒng)的改革和服務(wù)提供，的確是難題。

即使在國(guó)際上，也有許多不同思路和討論。

在讓許多人五體投地鼻尖向下的美國(guó)，的確主要實(shí)行的是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此其醫(yī)療保障主要依靠市場(chǎng)運(yùn)作機(jī)制。

不過(guò)，在也讓許多人五體投地鼻尖向下的德國(guó)，實(shí)行的是全民保險(xiǎn)制度。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立。

而且，美國(guó)的好兄弟英國(guó)，最早實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。醫(yī)療總費(fèi)用中絕大部分來(lái)自于政府稅收。

而且，美國(guó)的小兄弟日本，是第一個(gè)基于西方社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制來(lái)實(shí)行醫(yī)療健康保險(xiǎn)的東方國(guó)家，建立起了覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

因此，沒(méi)有放諸四海而皆準(zhǔn)的模式。

當(dāng)然，它們也各有自己的問(wèn)題。

美國(guó)模式必然導(dǎo)致公平性的缺陷，多年來(lái)一直尋求改革。政府通過(guò)1966 年的“老人醫(yī)療保險(xiǎn)”以及“窮人醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”，來(lái)承擔(dān)弱勢(shì)人群的醫(yī)療保障。而奧巴馬的醫(yī)療方案則正是想讓更多人可以享受醫(yī)療福利。

德國(guó)、英國(guó)、日本等則面臨人口老齡化和醫(yī)保費(fèi)用不斷上升導(dǎo)致政府負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。

因此，沒(méi)有一勞永逸十全十美的模式。

此外，好幾個(gè)國(guó)家都曾在處理醫(yī)改問(wèn)題的時(shí)候“觸礁”。

因此，沒(méi)有不痛不癢不艱難險(xiǎn)阻的改革。

后記

醫(yī)療有其特殊性，黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展面臨新的歷史任務(wù)，要在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在醫(yī)療市場(chǎng)，國(guó)家經(jīng)費(fèi)和服務(wù)提供都仍然很不足，民營(yíng)資本也應(yīng)有余地和天地。

市場(chǎng)化是個(gè)好東西，是因?yàn)槭袌?chǎng)化的內(nèi)涵豐富，它本身就是個(gè)有結(jié)構(gòu)的概念。

但市場(chǎng)化需要更高的治理能力，否則，封閉市場(chǎng)和放縱市場(chǎng)都會(huì)使市場(chǎng)扭曲，導(dǎo)致資本活力喪失，社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展都會(huì)受損。

重點(diǎn)在于，我們對(duì)于任何問(wèn)題的看法，都要深入一點(diǎn)，不要這么半吊子，不要這么非黑即白，不要這么一念天堂一念地獄，不要把一些經(jīng)濟(jì)理論中的概念斷章取義形而上學(xué)地放到實(shí)際中奉為圭臬，不要靠壓制市場(chǎng)真正的供給和需求來(lái)制造市場(chǎng)平衡，不要任由高唱***的資本大鱷把別人的***碾成了渣渣，也不要根本沒(méi)有分清誰(shuí)是供應(yīng)側(cè)誰(shuí)是需求側(cè)以及二者間的市場(chǎng)關(guān)系究竟是什么就提出一個(gè)所謂“普世”號(hào)稱“終極”的放之四海而皆準(zhǔn)簡(jiǎn)單樸素超易行世界大同指日待一勞永逸化腐朽立竿見(jiàn)影生奇效的方案叫做市場(chǎng)化。

更不要隨便找個(gè)人就當(dāng)做理由，隨便找個(gè)理由就當(dāng)做結(jié)束。

沒(méi)找到真正的理由，就不能結(jié)束。源于老也不能結(jié)束，就是因?yàn)闆](méi)找到真正的理由。